一直以來，作為橫亙在消費者與保險公司之間的爭議鴻溝，理賠問題動輒陷入“情理與法理”的全民熱點辯論旋渦。一方面，保險公司依合同行事，無法予以理賠；另一方面，消費者必然期待100%的全額賠付，但鑒于相關專業知識的缺乏，不理解冷冰冰的拒賠結論。久而久之，理賠成為了老大難問題。

　　化解保險“理賠難”，業內已有諸多探索：強調“應賠盡賠”、承諾秒級賠付、增加墊付和直付等服務……

　　對理賠結論的爭議，調解環節必不可少。近年來，各地深化金融糾紛多元化解機制建設，如浙江省銀行業保險業人民調解委員會設立“螞蟻調解工作室”，再如上海銀行業保險業糾紛調解中心建立調解工作分站機制，探索金融解紛“上海模式”，為廣大金融消費者提供更加便民、惠民的公益性糾紛調解服務。

　　那么，“保險糾紛調解”是怎么做的，目前的成效又如何呢？

　　互聯網保險優選平臺螞蟻保公布了2024年健康險理賠數據：螞蟻保2024年通過“安心賠”累計為7萬人次提供一對一真人專家協賠服務，“螞蟻調解工作室”全年調解955例理賠糾紛，累計協助用戶獲賠497萬。

　　浙江省銀保調委負責人此前表示：“這是新時代‘楓橋經驗’在互聯網保險領域的落地探索，努力打造規范、高效、親民的互聯網調解模式，及時、有效化解矛盾糾紛，充分保護消費者合法權益。”

　　傳統的保險理賠往往是在保險事故發生后，由客戶自行進行報案、申請理賠，由于保險公司處于被動受理客戶賠案的地位，缺少主動服務，同時與客戶存在較大的信息不對稱，由此造成了時效慢、爭議多、手續繁瑣等問題，繼而引發理賠投訴。典型的如健康險賠付，三大痛點分別是客戶不理解拒賠的理由、沒辦法提供保險公司要求的材料以及時效問題。

　　據悉，當用戶對理賠結論有異議時，可以在螞蟻保申請“安心賠”幫調解結論咨詢服務，由協賠專家給出專業意見并協助處理。如果對協賠結論仍不接受時，用戶便可一鍵發起調解需求，進入螞蟻調解工作室。專業的人民調解員會組織調解，溝通、化解用戶和保險公司的誤解或矛盾，最大程度保護消費者權益。

　　上海銀行業保險業糾紛調解中心試點成立了7家調解工作分站。在首批試點分站有效運行的基礎上，中心進一步優化解紛服務網絡，升級金融調解網格布局，截至2024年末，調解工作分站已拓展至10家。據悉，隨著調解工作分站的投入使用，調解資源得到了進一步的下沉，各金融機構可及時引導客戶通過調解，將糾紛處置在萌芽、化解在基層。

　　客戶A先生在投保某保險公司一年期重疾險后，被查出罹患癌癥需長期治療，盡管該保司已正常理賠，且考慮到其家庭成員多人罹患各種疾病、經濟極其困難等特殊情況，為其提供了一定程度的幫扶。但由于既往病史，保司無法繼續為其續保。A先生認為自己續保無門，保司存在過錯，遂向駐點調解工作分站求助。

　　在了解該案具體情況后，中心調解員在分站開展了一場現場調解，建議保司應當做好“不再續保”的解釋說明與關心慰問工作。同時，為解決A先生一家實際困難，調解員向其普及了其戶籍所在地“惠民保”相關政策，并現場與當地保險行業組織取得聯系，幫助A先生當場完成了投保手續，為其實現了后續保障的訴求。最終，這場調解得以圓滿結束，既滿足了A先生的訴求，也避免了一場續保矛盾的升級與爆發。

　　保通社自2024年9月26日首批調解工作分站設立以來，上海銀行業保險業糾紛調解中心實現了更加貼近金融消費者、及時調處金融糾紛的目標。截至2025年2月末，已累計受理調解申請810件，完成調解程序523件，調解成功451件，成功率達86%，調解案件涉及金額達9968萬元，業務涵蓋銀行業理財、貸款、協商還款，保險業保單銷售、保險合同、續收續保等多種金融糾紛案件。