一直以來,作為橫亙在消費者與保險公司之間的爭議鴻溝,理賠問題動輒陷入“情理與法理”的全民熱點辯論旋渦。一方面,保險公司依合同行事,無法予以理賠;另一方面,消費者必然期待100%的全額賠付,但鑒于相關專業知識的缺乏,不理解冷冰冰的拒賠結論。久而久之,理賠成為了老大難問題。
化解保險“理賠難”,業內已有諸多探索:強調“應賠盡賠”、承諾秒級賠付、增加墊付和直付等服務……
對理賠結論的爭議,調解環節必不可少。近年來,各地深化金融糾紛多元化解機制建設,如浙江省銀行業保險業人民調解委員會設立“螞蟻調解工作室”,再如上海銀行業保險業糾紛調解中心建立調解工作分站機制,探索金融解紛“上海模式”,為廣大金融消費者提供更加便民、惠民的公益性糾紛調解服務。
那么,“保險糾紛調解”是怎么做的,目前的成效又如何呢?
互聯網保險優選平臺螞蟻保公布了2024年健康險理賠數據:螞蟻保2024年通過“安心賠”累計為7萬人次提供一對一真人專家協賠服務,“螞蟻調解工作室”全年調解955例理賠糾紛,累計協助用戶獲賠497萬。
浙江省銀保調委負責人此前表示:“這是新時代‘楓橋經驗’在互聯網保險領域的落地探索,努力打造規范、高效、親民的互聯網調解模式,及時、有效化解矛盾糾紛,充分保護消費者合法權益。”
傳統的保險理賠往往是在保險事故發生后,由客戶自行進行報案、申請理賠,由于保險公司處于被動受理客戶賠案的地位,缺少主動服務,同時與客戶存在較大的信息不對稱,由此造成了時效慢、爭議多、手續繁瑣等問題,繼而引發理賠投訴。典型的如健康險賠付,三大痛點分別是客戶不理解拒賠的理由、沒辦法提供保險公司要求的材料以及時效問題。
據悉,當用戶對理賠結論有異議時,可以在螞蟻保申請“安心賠”幫調解結論咨詢服務,由協賠專家給出專業意見并協助處理。如果對協賠結論仍不接受時,用戶便可一鍵發起調解需求,進入螞蟻調解工作室。專業的人民調解員會組織調解,溝通、化解用戶和保險公司的誤解或矛盾,最大程度保護消費者權益。
上海銀行業保險業糾紛調解中心試點成立了7家調解工作分站。在首批試點分站有效運行的基礎上,中心進一步優化解紛服務網絡,升級金融調解網格布局,截至2024年末,調解工作分站已拓展至10家。據悉,隨著調解工作分站的投入使用,調解資源得到了進一步的下沉,各金融機構可及時引導客戶通過調解,將糾紛處置在萌芽、化解在基層。
客戶A先生在投保某保險公司一年期重疾險后,被查出罹患癌癥需長期治療,盡管該保司已正常理賠,且考慮到其家庭成員多人罹患各種疾病、經濟極其困難等特殊情況,為其提供了一定程度的幫扶。但由于既往病史,保司無法繼續為其續保。A先生認為自己續保無門,保司存在過錯,遂向駐點調解工作分站求助。
在了解該案具體情況后,中心調解員在分站開展了一場現場調解,建議保司應當做好“不再續保”的解釋說明與關心慰問工作。同時,為解決A先生一家實際困難,調解員向其普及了其戶籍所在地“惠民保”相關政策,并現場與當地保險行業組織取得聯系,幫助A先生當場完成了投保手續,為其實現了后續保障的訴求。最終,這場調解得以圓滿結束,既滿足了A先生的訴求,也避免了一場續保矛盾的升級與爆發。
保通社自2024年9月26日首批調解工作分站設立以來,上海銀行業保險業糾紛調解中心實現了更加貼近金融消費者、及時調處金融糾紛的目標。截至2025年2月末,已累計受理調解申請810件,完成調解程序523件,調解成功451件,成功率達86%,調解案件涉及金額達9968萬元,業務涵蓋銀行業理財、貸款、協商還款,保險業保單銷售、保險合同、續收續保等多種金融糾紛案件。